様式第９号（第１０条関係）

法定外公共物使用料減額（免除）申請書

年　　月　　日
　美里町長　様
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　
担当者（連絡先）　　　　　　　　　　

　使用料の減免を受けたいので、美里町法定外公共物管理条例施行規則第１０条の規定により、申請します。
記

土地の名称	１　水路敷　　２　道路敷　　　　３　その他（　　　　）	
許可番号及び許可年月日	　　　第　　　　　号

　　　年　　月　　日	
使用場所	　	
使用期間	　　　　　年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで	
減額・免除を受けようとする使用料の額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
申請理由	　	
記入要領
１　「住所及び氏名」欄には、申請者が法人の場合は、その法人の主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名を記入するとともに、担当者の氏名等を記入すること。
２　「土地の名称」欄は、該当する番号を○で囲み、「３　その他」に該当する場合は、（　）に名称を記入すること。
３　「減額・免除を受けようとする使用料の額」欄は、町から通知された額又は基準によって算出した額を記入すること。
４　記入項目のうち、当該欄へ記入しきれない場合は、別紙に記載してこの申請書へ添付すること。