様式第６号（第７条関係）

法定外公共物権利譲渡承認申請書

年　　月　　日

　美里町長　様
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　
担当者（連絡先）　　　　　　　　　　

　下記のとおり、権利を譲渡したいので承認を申請します。
記

土地の名称	１　水路敷　　　　　２　道路敷　　　　　３　その他（　　　　）	
既交付の許可番号	　　　　年　　月　　日　　　　　第　　　　号	
使用場所	　	
譲受人	住所	　	
	氏名	　	
譲渡の理由	　	
譲渡年月日	　　　　年　　月　　日	
添付書類	　（1）譲受人の承諾書　　（2）既交付の許可書　　（3）その他	
記入要領
１　「住所及び氏名」欄には、申請者が法人の場合は、その法人の主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名を記入するとともに、担当者の氏名等を記入すること。
２　「土地の名称」欄は、該当する番号を○で囲み、「３　その他」に該当する場合は、（　）に名称を記入すること。
３　各記入項目のうち、当該欄へ記入しきれない場合は、別紙に記載してこの申請書へ添付すること。