様式第７号（第８条関係）

法定外公共物工事承認申請書

年　　月　　日

　美里町長　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　
担当者（連絡先）　　　　　　　　　　

　　　年　　月　　日付けで許可された下記の法定外公共物の工事の承認を申請します。
記

土地の名称	１　水路敷　　　　　２　道路敷　　　　　３　その他（　　　　）	
工事の目的及び態様	　	
工事場所	　	
工事内容	　	
工事期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
許可番号	　　　　年　　月　　日　　　　　　第　　　　号	
その他	　	
記入要領
１　「住所及び氏名」欄には、申請者が法人の場合は、その法人の主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名を記入するとともに、担当者の氏名等を記入すること。
２　「土地の名称」欄は、該当する番号を○で囲み、「３　その他」に該当する場合は、（　）に名称を記入すること。
３　「工事の目的及び態様」欄には、当該申請地を工事する目的・方法等を記入すること。
４　各記入項目のうち、当該欄へ記入しきれない場合は、別紙に記載してこの申請書へ添付すること。