様式第１号（第２条関係）

法定外公共物使用許可申請書

年　　月　　日

　美里町長　様
　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　
担当者（連絡先）　　　　　　　　　　

　下記のとおり、法定外公共物の使用許可を受けたいので申請します。
記

土地の名称	１　水路敷　　　　　２　道路敷　　　　３　その他（　　　　　　）	
使用の目的及び態様	　	
使用場所	　	
使用面積	平方メートル（添付図面のとおり）　　　	
使用期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
添付図書	案内図　平面図　公図の写し　測量図　構造図
求積図　現場写真　同意書　その他（　　　）	
記入要領
１　「住所及び氏名」欄には、申請者が法人の場合は、その法人の主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名を記入するとともに、担当者の氏名等を記入すること。
２　「土地の名称」欄は、該当する番号を○で囲み、「３　その他」に該当する場合は、（　）に名称を記入すること。
３　「使用の目的及び態様」欄には、当該申請地を使用する目的・方法等を記入すること。
４　当該申請に関し、利害関係人等の同意が必要な場合は、その同意書を添付すること。
５　各記入項目のうち、当該欄へ記入しきれない場合は、別紙に記載してこの申請書へ添付すること。