様式第5号(第6条関係)

地位承継届

年　　月　　日

　美里町長　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　
担当者(連絡先)　　　　　　　　　　　

　下記のとおり、地位の承継をしたので届出ます。
記

土地の名称	1　水路敷　　　　　　2　道路敷　　　　　　3　その他(　　　　)	
既交付の許可番号	　　　　年　　月　　日　　　　　　　第　　　号	
被承継者住所・氏名	　	
承継の理由	　	
承継年月日	　　　　年　　月　　日	
備考	　	
記入要領
１　「住所及び氏名」欄には、申請者が法人の場合は、その法人の主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名を記入するとともに、担当者の氏名等を記入すること。
２　「土地の名称」欄は、該当する番号を○で囲み、「３　その他」に該当する場合は、（　）に名称を記入すること。
３　各記入項目のうち、当該欄へ記入しきれない場合は、別紙に記載して本申請書へ添付すること。