様式第1号(第3条関係)
在宅重度要介護高齢者紙おむつ等支給申請書

年　　月　　日　　

　美里町長　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり紙おむつ等の支給を受けたいので申請します。

記
対象者	氏名	　
	
	住所	　
　	
	生年月日	　　年　　　月　　　日	年齢	歳　	
	要介護状態	・要介護4　　　　　　・要介護5	
	介護保険被保険者番号		
紙おむつ等の種類	番号	おむつの種類	個数	備考	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	

　次の事項について承諾します。
1　紙おむつの支給を受けるため、委託業者に住所、氏名等の個人情報を提供することに同意します。
2　認定及び支給事務にあたり、住民基本台帳の記録、要介護認定状況及び介護保険料の区分について確認することに同意します。

申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　

様式第1号(第3条関係)
在宅重度要介護高齢者紙おむつ等支給申請書

年　　月　　日　　

　美里町長　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり紙おむつ等の支給を受けたいので申請します。

記
対象者	氏名	　
	
	住所	　
　	
	生年月日	　　年　　　月　　　日	年齢	歳　	
	要介護状態	・要介護4　　　　　　・要介護5	
	介護保険被保険者番号		
紙おむつ等の種類	番号	おむつの種類	個数	備考	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	

　次の事項について承諾します。
1　紙おむつの支給を受けるため、委託業者に住所、氏名等の個人情報を提供することに同意します。
2　認定及び支給事務にあたり、住民基本台帳の記録、要介護認定状況及び介護保険料の区分について確認することに同意します。
申請者氏名