様式第1号(第3条関係)

在宅重度要介護高齢者介護手当受給資格認定申請書

年　　月　　日　　
　美里町長　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　

　在宅重度要介護高齢者介護手当の受給資格の認定を、下記のとおり申請します。
記
要介護高齢者	氏名	　	
	住所	　
　	
	生年月日	年　　月　　日	年齢	歳　	
	　要介護状態	・要介護度4　　・要介護度5
・要介護度3　重度の認知症状態	 介護保険被保険者番号	　	
	介護保険サービスの利用	　	
介護者	氏名	　	 要介護高齢者との続柄	　	
	住所	　
	
	連 絡 先		
	　手当の振込先	金融機関名	　	支店名	　	
		口座番号	普・当	口座名義人	　	

　次の事項について承諾します。
　　1　認定及び支給事務にあたり、介護者及び要介護高齢者の住民基本台帳の記録を確認することに同意します。
　　2　認定及び支給事務にあたり、要介護高齢者の要介護認定状況を確認することに同意します。
　　3　介護事業等の実施にあたり、美里町社会福祉協議会に住所、氏名等の個人情報を提供することに同意します。

氏名