様式第１号（第５条関係）

美里町帯状疱疹予防接種費用助成金交付申請書兼請求書

　　年　　月　　日
美里町長　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（接種対象者との続柄：　　　　）

美里町帯状疱疹予防接種費用助成金の交付を受けたいので、美里町帯状疱疹予防接種費用助成要綱第５条の規定により、関係書類を添えて申請します。
また、申請内容を確認するため、町が住民基本台帳を閲覧することに同意します。

接種対象者	住　　所	美里町	
	フリガナ		
	氏　　名		
	生年月日	　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
接種医療機関名		
接種年月日	　　　　 　　　　　　年　　　月　　　日	
※ワクチンの種類	□生ワクチン　　　　□不活化ワクチン　□１回目　　
□２回目　　	
申請額兼請求額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　 円	
　※ワクチンの種類は、該当するものに☑してください。

　振込先（申請者と同一名義のものに限る）　
振込先金融機関	　　　　　　　　　銀行・信用組合　　　　　　　　　　本店
　　　　　　　　　農業協同組合・信用金庫　　　　　　　　　　支店	
	種別	普通　 当座	口座番号		
	フリガナ		
	口座名義人		

添付書類
⑴　予防接種を受けたことを証明する書類（予防接種名が分かるもの）
⑵　接種費用に係る領収書