共通メニューなどをスキップして本文へ

色の反転

文字サイズ

文字サイズ変更機能を利用するにはJavaScript（アクティブスクリプト）を有効にしてください。JavaScript（アクティブスクリプ>ト）を無効のサイズを変更する場合には、ご利用のブラウザの表示メニューから文字サイズを変更してください。

スマートフォン表示用の情報をスキップ

メニュー

現在位置

あしあと

ミムリン健幸ポイント事業　参加申込み（新規）入力画面

[2024年6月27日]

ミムリン健幸ポイント事業に参加を希望するかたの申込みフォームです。下記のすべての項目にご入力ください。

1. 氏名（フリガナ）　例：ミサト　タロウ

（必須、100文字以内）
氏名（フリガナ）
2. 氏名（漢字）　例：美里　太郎（必須、100文字以内）
氏名（漢字）
3. 性別（必須）
男
女
その他
4. 住所（必須）
住所

郵便番号（ハイフンを含めての入力も可能です）
例：0000000 または 000-0000

住所
5. 生年月日　例：19800101 （必須、8文字）
生年月日
6. 身長（必須、100文字以内）
身長
7. 電話番号（必須、100文字以内）
電話番号
8. メールアドレス（必須、登録時にメールが送信されます。）
メールアドレス
（確認のためメールアドレスをもう一度入力）
9. 下記の欄から希望する参加方法を選択してください。（必須）
歩数計
スマートフォン
ウェアラブル端末（スマートウォッチなど）

　