介護予防・日常生活支援総合事業の指定・更新申請に関する様式ダウンロード

添付ファイル

• 付表第三号（一） 訪問型サービス事業所の指定等に係る記載事項 添付書類・チェックリスト (エクセル形式、24.80KB)
• 付表第三号（二） 通所型サービス事業所の指定等に係る記載事項 添付書類・チェックリスト (エクセル形式、23.63KB)
• 別紙様式第三号（四） 指定申請書 (エクセル形式、32.30KB)
• 別紙様式第三号（五） 指定更新申請書 (エクセル形式、27.45KB)
• 訪問型サービス事業所の指定等に係る記載事項 (エクセル形式、19.56KB)
• （参考） 訪問型サービス事業所の指定等に係る記載事項記入欄不足時の資料 (エクセル形式、14.83KB)
• 通所型サービス事業所の指定等に係る記載事項 (エクセル形式、32.32KB)
• （参考） 通所型サービス事業所の指定等に係る記載事項記入欄不足時の資料 (エクセル形式、23.43KB)
• 指定の有効期間に関する確認書 (ワード形式、30.50KB)

  （注意）一体的に運営する訪問介護、通所介護および地域密着型通所介護の指定有効期間の終了日と同日にする希望がある場合に提出してください。

添付ファイル

• 標準様式1-1 勤務表 訪問型サービス (エクセル形式、107.08KB)
• 標準様式1-2 勤務表 通所型サービス (エクセル形式、305.13KB)
• 標準様式2 平面図 (エクセル形式、12.07KB)
• 標準様式3 設備等一覧表 (エクセル形式、13.05KB)
• 標準様式4 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (エクセル形式、11.27KB)
• 標準様式5 誓約書 (エクセル形式、13.49KB)
• 別紙50 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 (エクセル形式、24.39KB)
• 別紙1−4 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 (エクセル形式、29.06KB)

添付ファイル

• 別紙様式第三号（一） 変更届出書 (エクセル形式、20.65KB)
• 別紙様式第三号（三） 廃止・休止届出書 (エクセル形式、21.77KB)
• 別紙様式第三号（二） 再開届出書 (エクセル形式、18.86KB)